泌尿外科
24.良性前列腺增生的病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法
l病理：良性前列腺增生开始于围绕精阜部位的腺体称为移行带，引起排尿梗阻有以下三个原因：平滑肌在膀胱逼尿肌收缩时并不松弛造成梗阻；腺瘤、前列腺腺瘤增大阻塞尿道；逼尿肌
l临床表现：一般50岁以后出现症状，症状决定于梗阻程度病变发展以及是否合并感染和结石。
?尿频：最初症状；
?排尿困难：最重要症状，发展缓慢，尿潴留；
?其他症状：血尿（有结石）、尿频、尿急、尿痛（合并感染）、无痛血尿（局部充血形成增生）。
l诊断：根据典型的临床表现加上下列检查可做出诊断：直肠指检、B超、尿流率检查、前列腺特异性抗原测定、放射性核素肾图。
l鉴别诊断：前列腺增生引起排尿困难，应与下列疾病鉴别：膀胱痉挛缩（膀胱镜检查可以确诊）；前列腺癌（鉴别需行MRI和系统前列腺穿刺活组织检查）；尿道狭窄（行尿道膀胱造影与尿道镜检查）；神经源性膀胱功能障碍（尿动力学检查）
l治疗方法：梗阻较轻或难以耐受手术者应采取保守疗法或姑息性手术，膀胱残余尿量超过50ml或曾出现过急性尿潴留，应争取尽早手术。
?等待观察
?药物治疗：α受体阻滞剂（降低平滑肌张力，减少尿道阻力，如特拉唑嗪等）激素（5α还原酶抑制剂如非那雄胺）等
?手术治疗：前列腺摘除术是切除前列腺增生的部分，并非整个前列腺。增生较轻时可行经尿道的前列腺切开术。经尿道的前列腺摘除术是用切除镜进行的，开放性手术有经耻骨上和耻骨后前列腺扎除术。
?其他疗法：激光治疗、经尿道球囊高压扩张术、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗以及体外高强度聚焦超声等缓解前列腺增生引起的梗阻症状有一定疗效，适于不能耐受手术的病人。
25.泌尿系结石的主要临床表现、诊断及鉴别诊断、处理原则
l临床表现：上浮或腰部钝痛及绞痛、血尿、膀胱刺激症（尿频尿急尿痛）发热畏寒。
l诊断：病史和体检；实验室检查（尿常规、尿细菌培养、钙负荷测定、肾功能测定）；影像学检查（Ｂ超、Ｘ线）；放射性核素肾显像；内镜检查
l鉴别诊断：阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎
l处理原则：对尿石治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种疗法。
?保守治疗：结石＜0.6cm，光滑，无尿路梗阻无感染纯尿酸结石及光胺酸结石，可保守治疗。小于0.4cm的光滑结石90%可自行排出
?病因治疗：少数病人能找到结石的病因，如甲状旁腺功能亢进，只要切除腺瘤，原有尿路结石自行消融。尿路梗阻者，只要解除梗阻，可以避免结石复发。
?药物治疗：根据已排出的结石作结石成分分析，决定药物治疗方案。
体外冲击波碎石：根据影像检查对结石定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解
?经皮肾镜取石或碎石术
?输尿管镜取石或碎石术
?腹腔镜输尿管取石
?开放手术治疗：肾盂切开取石、肾实质切开取石、肾部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石
手术治疗原则：双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；一侧肾结石，对侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石先取梗阻严重的一侧。对有严重梗阻、全身虚弱不宜进行较复杂的取石手术者，可先进行皮肾造瘘，以引流尿液改善肾功能。
26.肾癌的病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法
l病理：肾癌来源于肾小管上皮细胞，瘤体为类圆形实性肿瘤，外有假包膜，切面呈黄亮色，伴有出血、坏死、钙化，少数呈囊状结构。肾癌组织病理常见有两种类型。一种为透明细胞，癌肿主要由大的多角形细胞所组成，胞浆中含有较多的胆固醇，由于在切片过程中胆固醇被溶解，因此细胞在镜下呈透明状。另一类为颗粒细胞和梭形细胞，梭形细胞恶性程度大。肾癌局限在包膜内恶性度小，穿透包膜后向外侵及肾周筋膜和邻近器官组织，向内侵及肾盂肾盏。
l临床表现：①血尿、疼痛和肿块；②发热、高血压、血沉快等；③转移症状：病理骨折、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛
l诊断及鉴别诊断：肾癌临床表现多样，血尿、疼痛和肿块出现一种症状即应考虑肾癌的可能性。另外影像学检查（B超、X线、CT、MRI）能提供最直接的依据。
l治疗方法：根治性肾切除术。术前肾动脉栓塞可减少术中出血。免疫治疗对预防转移癌有一定疗效。
27.膀胱肿瘤的病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法
l病因：长期接触某些致癌物质、吸烟、膀胱慢性感染和异物长期刺激
l病理：常与肿瘤组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关
?组织类型：95%以上为上皮性肿瘤。其他极少见，多数为肉瘤。
?分化程度：按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相分为三级：Ⅰ级为高分化乳头状癌，属低度恶性；Ⅱ级为中度分化乳头状癌，属中度恶性；Ⅲ级为低分化乳头状癌，细胞分化不良，属高度恶性。
?生长方式：分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌
?浸润深度：是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据。Tis原位癌；Ta无浸润乳头状癌；T1浸润粘膜固有层；T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2），T2b浸润深肌层（肌层外1/2）；T3浸润膀胱周围脂肪组织；T4浸润前列腺及子宫的邻近器官。
l临床表现：早期为血尿，晚期尿频、尿急、尿痛。浸润癌晚期在下腹耻骨上区可触及肿块,坚硬，排尿后不消退。
l诊断：尿检查、影像学检查（B超（初筛）、IVU（可了解肾盂、输尿管有无肿瘤）、CT和MRI（多用于浸润性癌））、膀胱镜检查、膀胱双合诊
l鉴别诊断：因炎症及结石引起的变异
l治疗原则：以手术治疗为主，原则上Ta、T1及局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术。较大、多发、反复发作及分化不良的T2起肿瘤和T3期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。
?表浅肿瘤（Tis、Ta、T1）的治疗：原位癌(Tis)应及早行膀胱全切除术；Ta，T1以经尿道切除为主要治疗方法。
?浸润肿瘤（T2、T3、T4）的治疗：T2期分化良好、局限的肿瘤可经尿道切除或膀胱部分切除术；T3期肿瘤分化良好，单个局限者也可采用膀胱部分切除；浸润性癌的基本治疗方法是膀胱全切除术；T4期浸润癌失去根治性手术机会，平均生存10个月，采用姑息性放射疗法或化学治疗。
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