肾结石是泌尿系统常见疾病,在全球范围内发病率逐渐增高,并对社会经济产生重大影响。中国大陆地区肾结石发病率为7.54%，且在过去的二十多年里呈上升趋势。结石治疗最理想的方法应是通过一次手术达到清石率最高且手术并发症最低，但目前尚无任何一种方法能够达到这个要求，各种治疗模式在不断被改进和完善以达到最好的临床效果。目前对于肾结石的治疗包括体外冲击波碎石(Extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)，经皮肾镜手术(Percutaneousnephrolitomy,PCNL)和输尿管软镜碎石术(Flexibleureteroscopiclithotripsy,FUL)等。
PCNL于年被首次用于临床，主要用于肾脏大结石和部分小结石。PCNL清石率高，但并发症发生率也高，出血、肾盏撕裂、持续血尿和尿瘘等并发症多与PCNL的通道较大有关。人们也在不断探索采用更细的穿刺通道去处理肾脏结石，尤其是小于２cm的肾结石。但从传统的24-30Fr大通道到目前的12-18Fr小通道PCNL(mini-PCNL)都需要扩张经皮肾穿刺通道。可视穿刺系统于年被首次描述，并被Desai等人首次用于肾结石患者,基于可视穿刺系统的4.8FrPCNL也被称为“Microperc”或“Micro-PCNL”，直视下穿刺,穿刺后不需要再进行通道扩张即可进行碎石。有研究显示，MicroPerc对于成人和儿童小至中度大小的肾结石是安全和有效的，也可用于肾异位肾结石和膀胱结石。本文将对基于可视穿刺的MicroPerc治疗肾结石的现状和进展做一综述。
一.基于可视化穿刺的MicroPerc
基于可视化穿刺的MicroPerc可在全面或腰麻下完成，如果患者不耐受麻醉，也可在局麻下完成操作。患者先取截石位，通过内镜放置输尿管导管至肾盂内，连接输液器向肾盂内输注生理盐水构建人工肾积水。然后患者取俯卧位，超声定位下选择合适穿刺位点采用4.8Fr可视穿刺针(PolyDiagnost,Pfaffenhofen,Germany)进行穿刺，穿刺需人工注水，根据超声影像判断穿刺针所在位置，可视穿刺下观察所到的体内层次。穿刺进入目标盏后即可观察到肾内结构并寻找结石，可视穿刺可有效避免穿刺过深。穿刺成功后不必进行通道扩张，可直接拔除穿刺针内芯后接上三通管，助手间断推注生理盐水，放置或um钬激光于三通管内，采用高频低能的方式将结石粉末化碎石至1-2mm大小。完成碎石后直接拔除可视化穿刺针，无需留置肾造瘘管，保留输尿管导管或改变体位至截石位后更换至输尿管支架管。可视穿刺建立通道时也可在C型臂下引导。如果MicroPerc无法完成手术,可进行穿刺通道扩张至12-14Fr改行mini-PCNL。手术时间为开始穿刺至手术结束拔除穿刺针的时间。术后一天和一个月根据影像学检查(腹部平片和超声)评价结石清除率，术后并发症采用Clavien分级系统进行评价。
二.MicroPerc治疗肾结石的有效性和安全性
MicroPerc清石率为85%-93%，Desai等人在年首次将MicroPerc
用于10例肾结石患者，结石平均直径为1.4cm，结石清除率为88.9%。Piskin等报道11例患者，结石平均直径为1.28cm，结石清除率为85%3。MicroPerc对于有症状的平均直径为1.78cm的肾下盏结石，其中部分为软镜手术失败者，其清除率可达到85.7%。Armagan等报道30例患者，结石直径为1-3cm，平均为1.79cm，MicroPerc清除率可达到93%，并发症发生率为13%，血色素平均下降1.1g/dl。Hatipoglu等报道了例MicroPerc手术，手术成功率为82%，并发症发生率为14.28%，包括7例肾绞痛(ClavienⅠ级)；3例感染(ClavienⅡ级)；1例输血(ClavienⅡ级)和9例肾绞痛、尿外渗或石阶需放置支架管(ClavienⅢb级)。
MicroPerc不仅用于成人，也可用于儿童甚至婴幼儿的结石治疗。Silay等首次将MicroPerc用于19例儿童患者，结石清除率为89.5%，并发症发生率为5.3%,包括1例灌注液外渗需穿刺引流(ClavienⅢb级)，2例肾绞痛需放置支架管(ClavienⅢb级)。Dede等将MicroPerc用于24例2岁以下的婴幼儿，结石平均直径为1.3cm，结石清除率为83.3%，血色素平均下降0.51g/dl，4例术后出现肾绞痛(ClavienⅠ级),两例出现术后发热，无输血病例。
MicroPerc在建立通道后不需要进行扩张即可进行碎石，其并发症相比于其他较大通道的PCNL发生率要低，尽管有报道其血色素下降为0-4.1g/dl(成人)和1.1g/dl(儿童)，但下降程度仍明显低于mini-PCNL，鲜有输血病例。但有病例因术中视野不清或结石移动需由MicroPerc转为12-14Fr的mini-PCNL，这种比率在中等大小的结石患者中为8.57%-10%，其他并发症包括术后肾绞痛需放置输尿管支架管等。影响MicroPerc手术成功率的主要因素是结石体积(1cm3)和结石密度，与结石位置无关。MicroPerc用于成人、儿童乃至婴幼儿的肾结石治疗是安全有效的，但其最大的问题在于通道小术中无法取出结石，完成碎石后需患者自行将结石排出，因此术中应尽量将结石粉末化。
三.MicroPerc与FUL、mini-PCNL等技术的比较
FUL对于小于2cm的肾脏结石，其清石率较高,且并发症发生率低，但对于
肾下盏结石或盏颈较深的结石，输尿管软镜可能无法达到，将大大降低软镜的碎石率。而且软镜通常需要预扩张输尿管、费用高，有时需要多期手术以提高结石清除率。一项随机对照研究显示MicroPerc和FUL的结石清除率相近(97.1%Vs94.1%)，两组手术并发症均较低,术后发热发生率相近(8.6%Vs11.4%)，均有1例患者需转成mini-PCNL,均无输血病例，但FUL的术后疼痛评分较低(1.9Vs1.6)、术后镇痛药物使用更少、血色素水平降低较少(0.96g/dlVs0.56g/dl)、住院时间更短。MicroPerc有更好的操作舒适度，术后需放输尿管支架管比率较低。另一项研究显示MicroPerc相比于FUL处理肾下盏2cm及以下结石清除率更高(88.2%Vs74.5%)，但FUL组的血色素水平降低更少、住院时间更短。MicroPerc对于肾脏小结石和中等大小结石是一种安全有效的方法，可做为FUL的替代方法，尤其是有症状的肾下盏结石。
Karatag等比较了MicroPerc与mini-PCNL治疗儿童1-2cm肾结石的效果，两组在手术时间(57.1±31.2minVs68.9±36.7min)相近,在术后第一天(82.1%Vs87.3%)和术后一个月(82.8%Vs93.6%)的结石清石率均无统计学差异，但在血色素下降和住院时间上MicroPerc组要明显少于mini-PCNL组，且mini-PCNL组中5例患者需要输血，而MicroPerc组无输血病例。Dundar等也比较了MicroPerc与mini-PCNL治疗儿童2cm以下肾结石的效果，两组的结石清除率相近(93.8%Vs92.6%)，MicroPerc组血色素降低更少、住院时间更短且并发症发生率更低。对于1-2cm儿童肾结石，MicroPerc是mini-PCNL很好的替代方式。
MicroPerc对于儿童肾结石的治疗更有优势。儿童输尿管通常较细，在行FUL前通常需要预扩张，Kim等报道57%的儿童需要术前1-2周放置输尿管支架以保证术中可以放置输尿管软镜，婴幼儿预扩张的比率更高。相比之下，行MicroPerc的儿童通常不需要输尿管预扩张即可进行手术。MicroPerc所用的可视穿刺系统不易损坏，而软镜通常易损坏，寿命短，基于可视穿刺的MicroPerc则更耐用、更经济。但目前对于MicroPerc是否需要放置输尿管导管制造人工肾积水，术后是否需要放置输尿管支架管仍存在很大争议。MicroPerc与FUL、mini-PCNL等技术相比各有优缺点，何种病人选择哪种手术方式，目前没有特别明确的界定。但对于中等大小以下的结石，尤其是低龄的儿童患者应尽量采用最少的手术次数，最细的通道达到最好的手术效果。
四.基于可视化穿刺的MicroPerc最佳手术适应症探讨和应用展望
MicroPerc处于临床应用起步阶段，可单独用于治疗肾结石，其目前最佳适应症为1.5cm或以下的肾结石，尤其对于ESWL抵抗的质硬或质韧结石或解剖异常软镜无法达到的结石；对于1.5cm-2.0cm或以上的质地较脆的结石也可采用MicroPerc，但由于术中无法取石，这将增加术中和术后的并发症。MicroPerc也可单独用于特殊情况的结石或软镜无法完成的结石，包括异位肾、马蹄肾、部分伴有输尿管狭窄的儿童输尿管结石等。Hamamoto等报道mini-PCNL与软镜联合应用可处理肾脏大结石(结石直径达3.9cm)，其效果优于单一手术方法。MicroPerc也可与软镜联合应用一期处理较为复杂的肾脏结石，包括较大的结石、分布广泛的结石、质地较韧或较硬的结石，在一期处理过程中可先行FUL，对于软镜无法达到的部位且残余结石不超过1.5cm时可变换或在同一体位下行MicroPerc，这样既可提高一期手术清石率，又可减少患者再次手术的可能。医院泌尿外科通过MicroPerc与FUL结合的方法处理了15例复杂儿童肾结石，手术清除率达到86.7%，且无严重并发症发生。随着机器人系统在泌尿外科中的广泛应用，有学者已经在评价机器人在PCNL中的作用，例如PAKY-RCM,AcuBotRobot和MrBot机器人系统，在未来，机器人也有望与可视化穿刺下的MicroPerc联合应用，手术也将更精确、微创和程序化。
总之，基于可视化穿刺的MicroPerc是一种微创的手术方法，对于1.5cm或以下的肾脏结石具有清石率高、并发症少的特点，可减少输尿管的损伤和术后留置支架管的机会,PCNL的初学者即可开展此类手术。MicroPerc可单独应用，也可与软镜联合应用，随着临床应用的不断探索，基于可视化穿刺的MicroPerc将在成人和儿童肾结石,尤其在儿童肾结石治疗中具有很好的临床应用前景。
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