引言深部子宫内膜异位症（DE）代表慢性炎症性疾病，影响盆腔脏器和腹膜及腹膜后结构，并通过渐进性浸润和收缩机制完全扭曲其正常方面和相互关系。其手术治疗的主要目标之一是减少盆腔疼痛并提高生育能力，恢复正常的骨盆解剖结构。出于这个原因，外科医生必须对骨盆解剖有深入的了解，才能重新评估严重扭曲的手术区域。因此，骨盆解剖标志代表了启动程序的基本要点，例如骨盆脏器的操作，腹膜广泛切除，或在保留神经程序中确定要保留的进一步解剖结构，例如副交感神经和交感神经骨盆神经纤维。本章的目的是说明所有的盆腔壁或腹腔后壁或腹膜标志物对进行根治性，安全性和解剖性手术根除DE的作用。骨盆：限制和顶标志骨盆是一个锥形的腔，继续颅腔与腹腔和尾部封闭的盆底，由提肛肌代表。后者代表骨盆空间的尾部极限，在腹膜后结构发育过程中必须进行解剖，以便获得手术标志如输尿管，骨盆神经和参数的最佳识别和操作。提肛肌由三部分组成（图5.1）：1.耻骨尾骨肌2.髂尾肌3.坐骨尾骨肌在这些肌肉的侧面，盆腔被闭孔肌（由髂尾肌分开所谓的“白线”）和梨状肌背外侧闭合。所有这些肌肉都被厚厚且严格粘附的纤维结构所覆盖，称为壁骨盆筋膜，这实际上代表了手术界标，直到腹膜后间隙的解剖必须进行。骨盆腔还具有骨限制，这代表了在根除严重DE过程中解剖操纵的有用解剖标志。图5.1尾的视图，全盆腔脏器切除术后，其三部分：耻骨尾肌（pubo-CM），髂尾肌（ilio-CM），坐骨尾骨肌（ischio-CM）图5.2腹腔镜观察骶岬和右侧输尿管，髂血管，右侧腹下神经与腹-骶韧带和直肠系膜关系的经腹膜外形在背侧，骶岬是腹膜后开放步骤的开始点，以面对DE影响骨盆后室（“圆环尿道”，Douglas陷凹，后部阔韧带，子宫骶骨和直肠-阴道韧带，直肠直肠韧带，也称为直肠柄，直肠阴道隔，盆腔输尿管，骨盆神经支配的正交和副交感神经成分）（图5.2）。L5-S1椎骨的交界处构成前拱，其限定了腹腔和盆腔之间的界限。从骶骨骶骨开始，骶骨（由S1-S2-S3-S4-S5椎骨融合而成）形成由尾骨向下封闭的凹陷。骶骨由顶骨盆膜筋膜的局部部分覆盖，称为骶前筋膜;这个结构是一个关键的解剖学里程碑，在直肠-乙状结肠的后方切除术中必须遵守，以便在肠道渗透根除DE的情况下准备手术区域。事实上，解剖必须沿着这个筋膜的表面进行，在这个和内脏直肠筋膜之间进行，注意不要断开它，因为有可能造成中骶静脉血管损伤，或者动脉和由骶前筋膜覆盖的许多静脉-骶前吻合口。相同的骶前筋膜向外延伸以覆盖位于梨状肌腹部表面的骶丛和骶骨根S1，S2，S3，S4和S5。在这个区域，手术切除的主要问题是保留顶壁筋膜，以免损伤骶骨根部的副交感神经系统;然而，在DE浸润或压迫骶骨根部的内脏筋膜的情况下，必须去除顶壁筋膜以完全根除疾病。在一些广泛的浸润模式中，内脏筋膜本身可能需要切除而浸润，有证据表明筋膜浸润反映了结直肠子宫内膜异位症患者的疾病严重程度。其去除影响术中发病率，并可能导致较高的排尿功能障碍。骨盆腹侧边缘被两个髂腹直肌分支封闭（图5.3），由耻骨韧带在耻骨水平处内侧连接。这些骨骼标志尤其在治疗浸润前房的DE中或在需要膀胱完全动员的情况下（例如，在大膀胱结节的扩大的膀胱切除术的情况下获得无张力缝线或者在情况下输尿管再植术）。在这些情况下，从前腹壁开始操作膀胱，从而在内侧识别脐尿管并在侧面识别被消除的动脉的轮廓。脐（或消除）动脉是腹壁的第一个前顶骨分支，可以作为解剖的参考，但也可以通过DE收缩和渗透。该韧带起源于子宫角，并到达腹股沟韧带进入的腹腔口。这种结构由所谓的Sampson’s动脉血管化，该动脉是子宫动脉的三个末端分支之一（连同子宫底分支和salpinx分支）。它可以切片，以便更好地动员子宫前广泛浸润膀胱-子宫褶皱的前部子宫腺肌病;而且在结节浸润的情况下可以将其切开并移除。图5.3腹腔镜下耻骨后区（Retzius′）的视野，详细观察坐骨耻骨支和Santorini’s耻骨后静脉丛。下腹动脉（即髂内动脉）的分叉；它穿过阔韧带以下的腹膜后，起源于子宫动脉和上膀胱动脉，到达膀胱前间隙的前腹壁，在膀胱旁间隙的水平处。坐骨耻骨支，从而引导自己到脐部。该动脉（也被视为韧带）代表了对膀胱旁空间开放的有用解剖标志：该空间可相对于脐动脉在内侧或外侧分开，因此分别具有内侧或外侧膀胱旁间隙。因此，操作膀胱的过程从腹部腹膜到脐动脉到脐尿管（在中线）的切口开始，它可以被切分到膀胱穹窿上（从而避免对膀胱的损害），允许尾部发育。耻骨间隙（所谓的ReZisi空间）直到Santorini’s静脉耻骨后和尿道旁丛。该静脉系统代表膀胱动员的中段尾部解剖标志，并且不会因为严重出血而受损。在某些情况下，膀胱需要进一步的横向动员，这可以通过对闭塞动脉外侧的外侧膀胱间隙的开放和解剖来获得。最后，圆韧带是前腹股沟后区的另一个体征。腹膜表面：膀胱子宫襞、阔韧带、Douglas’陷凹、子宫骶韧带腹膜是一种浆膜，覆盖内腹壁和所有盆腔脏器（卵巢除外）和韧带相连，并形成囊袋和褶皱。示意性地，腹膜形成三个解剖标志，这对DE的治疗具有重要意义。1.膀胱子宫皱襞：是覆盖HalbAn颈前筋膜的腹膜褶，反映在宫颈的前面和膀胱对（图5.4）。子宫腺肌病常由子宫前壁壁腹侧膨出而浸润，浸润子宫颈和膀胱阴道隔。图5.4子宫输卵管襞、阔韧带前叶和脐（闭塞）动脉的横切面轮廓的腹腔镜检查2.直肠子宫襞（Douglas’陷凹）：腹膜后反射，位于头颅水平至少1.5～2厘米的尾部，对应于子宫膀胱襞的反射水平。它覆盖了后颈区（所谓的子宫环面，子宫颈骶韧带在宫颈后表面上的收敛点），在肛门前缘至少8厘米的肛门边缘混合（图5.5）。横向，直肠子宫袋与子宫骶骨韧带，尾部与直肠阴道隔。3.阔韧带：是覆盖子宫外侧翼的腹膜片，由圆形韧带、输卵管和子宫-卵巢韧带构成。它可分为两个隔室：前叶、腹侧至圆韧带，并持续腹膜覆盖膀胱子宫襞和膀胱穹窿，后叶覆盖输卵管直至壶腹和子宫卵巢韧带并限制-中间与子宫骶韧带的轮廓。盆腔间隙(Retzius’,Bogros’，外侧和内侧膀胱旁，膀胱子宫，外侧和内侧直肠旁，直肠阴道，直肠后段）耻骨后(Retzius’间隙)耻骨后间隙（图5.3）是在耻骨后部和坐骨耻骨支和膀胱穹隆之间延伸的中段骨盆空间。这对于膀胱子宫内膜异位症的手术方式是非常有用的，特别是在膀胱全厚浸润的情况下，需要切除膀胱壁的大面积。在这些情况下，为了获得无张力缝线，需要良好的膀胱动员。因此，从脐部沿腹壁的中线（图5.6）开始，在膀胱穹窿的颅骨极限以上，可以实现穹顶的部分调动，如果最初在中值平面上进行解剖，则可以改善穹窿的局部活动。通过对内侧膀胱旁间隙的解剖来结束。在膀胱侧向浸润的情况下，也包括侧膀胱旁间隙。图5.5直肠子宫（子宫直肠陷凹）皱襞、子宫骶韧带、阔韧带后叶和腹下神经的腹腔镜图像图5.6在耻骨后间隙发育的初始阶段剖开的脐尿管的腹腔镜图像，其与膀胱穹窿和坐骨耻骨支的关系图5.7Bogros’间隙、Retzius’间隙和膀胱完全分支后的坐骨耻骨支的腹腔镜观图5.8膀胱异位症膀胱侧方操作侧膀胱旁间隙的腹腔镜观察需要开发。这些空间的尾部限制是双侧在内侧和尾侧由Santorini’s静脉丛代表，尾侧在内侧旁路空间的骨盆底。Retzius空间的外侧界限由脐前部筋膜（也称为Charpy’s筋膜），生殖骶筋膜的腹侧部分，其与膀胱颈筋膜在内侧连续。Bogros’间隙腹股沟后间隙（或Bogros’s空间）是腹膜外双边空间，位于后腹侧至腹股沟韧带深部（PVS），深部至腹股沟韧带（图5.7）。腹侧筋膜腹侧受限，顶叶腹膜背侧，髂筋膜外侧。膀胱旁外侧间隙膀胱旁间隙（PVS）的发育使双侧直接进入骨盆的前外侧室，以便在消除输尿管或膀胱切除术和/或输尿管膀胱吻合术（如图5.8）的DE或重建手术过程中进行膀胱侧向进路。它可分为内侧PVS和侧向PVS与闭塞的脐动脉和脐静脉筋膜，分别代表其外侧和内侧LIM。PVS在各方面的解剖学极限如下：侧壁：盆腔筋膜（PPF）、髂外静脉/动脉和腹股沟后凹内侧：闭塞脐动脉和脐前筋膜腹侧：Bogros’腹股沟后间隙和坐骨耻骨支背侧：Mackenrodt’s具有子宫动脉和静脉的基底韧带（外侧子宫旁）头侧：阔韧带前叶的圆形韧带和腹膜尾部：骨盆底，即由PPF覆盖的髂尾骨肌及其附着于闭孔肌弓、筋膜骨盆和腱鞘弓的肛门提肌（ATFP和ATLA）。外侧膀胱旁间隙的开放与发展在骨盆壁上的圆韧带的凝固和横切（以及切开部分的外侧部分和腹侧牵引）后，阔韧带的前腹膜和后腹膜层用头颅和背腹解剖直接切开，发现了输尿管。在随后的解剖中，更多的腹侧，闭塞的脐动脉被识别，在其过程中直至前腹壁。外侧脐旁间隙由脐动脉的温和内侧牵引和脐外侧韧带筋膜形成，脐动脉和髂外血管之间的细胞组织直截了当地发育。这一空间发展到骨盆底的水平，直到顶盖骨盆筋膜覆盖肛提肌，从而同意内闭孔和尾骨肌的识别。头侧：阔韧带后叶的圆形韧带和腹膜MixReter是在内侧（Okabayashi）和侧（Latzko）旁直肠间隙之间出现的结缔组织束，也称为输尿管叶或输尿管BLAT。在这一水平上，两个内脏骨盆筋膜融合，并在它们之间包含了输尿管、下腹神经和下腹血管的输尿管分支。此叶包裹输尿管进入膀胱，约4厘米，并包含血管和神经元件以及平滑的肌肉腹膜下细胞。LATZKO空间的开放是DE侧方和后部参数切除术中的一个特殊的关键步骤，它能充分地进入髂内（下腹）血管分支，尤其是子宫动脉，而且还可以触及内脏盆腔神经支配，例如盆腔内脏神经和骨盆丛（图5.9和5.10）。直肠旁外侧间隙直肠旁间隙（PRS），又称LATZKO的空间，是腹膜内无血管区，通常通过打开髂内动脉（外侧）和输尿管（内侧）之间的空间而在中肠和盆腔壁之间解剖。其解剖极限如下：内侧：内脏内肾盂直肠筋膜（直肠固有筋膜）、直肠外侧韧带（直肠翼、直肠柱）和输尿管。侧壁：盆腔筋膜（PPF），下腹下神经丛伴盆腔内脏神经，髂内动脉和梨状肌背侧：骶前筋膜与骶骨腹侧：Mackenrodt’s主要韧带和旁侧副韧带（外侧副韧带的头侧和尾侧韧带）近尾部：盆底，即坐骨尾骨肌，耻骨直肠和耻骨分支-尾骨肌开放和外侧Latzko’s直肠旁间隙在确定盆腔边缘水平的输尿管过程后，腹膜凝固，切开，并打开。然后，从髂血管分叉处开始，开发右侧Latzko直肠旁间隙。通过在髂内动脉（侧向）和输尿管之间的空间（与肠系膜上拉在一起的内侧）之间的空间，通过钝性解剖（在头颅和背腹方向），通过在髂内动脉和盆腔壁之间的空隙组织的钝性解剖打开这个空间。覆盖盆底的顶骨内肾盂筋膜。这一步骤允许识别尾骨和梨状肌和髂内淋巴结的背侧部分。图5.9在左侧直肠旁间隙（PRS）和膀胱旁间隙的情况下，详细观察左侧子宫旁的子宫旁动脉（SUA）和静脉（SUV）、深静脉（DUV）和盆腔内脏神经（PSN）。侧闭孔神经和静脉暴露于闭孔窝。图5.10腹腔镜下左后内侧位与腹神经、盆腔内脏神经及子宫骶韧带的关系所谓下腹筋膜的识别是指骶前筋膜筋膜覆盖肌肉并由骶神经根S2-S4在该水平上产生的副交感神经盆内脏神经刺穿，并引导其与下胃下丛相连的纤维。（或盆腔丛）穿过浆膜旁。然后，筋膜片穿刺和直截了当地发展中侧剥离，骨盆内脏神经被完全识别和暴露，以保持他们的纤维在横向和后部神经保留参数切除术。在这些过程中，骨盆间隙的钝开口被认为是关键步骤，允许识别手术标志物和更好地暴露子宫旁韧带。在手术步骤结束时，伴随着Okabayashi内侧间隙和直肠旁间隙的开放，在每个半袖带内打开四个腹膜后无血管间隙，同意从内脏和宫旁隔间暴露和分离淋巴结组织。在以下三个部分中，参数组织出现分为两边：––前子宫旁韧带：由子宫和子宫颈韧带组成––外侧子宫旁组织：以基节韧带为代表，也称为Mackenrodt’s韧带（头），和副肾盂与副感觉缺失（尾）。––后侧子宫旁组织：由子宫骶韧带（颅）和直肠-阴道和直肠直肠韧带（尾）内侧膀胱旁间隙内侧PVS，如先前暴露的，代表PVS内侧至闭塞动脉的一部分，局限于膀胱和颈膀胱筋膜内侧，横向与脐动脉和脐带预防筋膜，以及尾部和腹侧与提肌肛门肌。这是有用的，因为它可以进入膀胱的侧板，当不需要执行过度的膀胱操作。此外，它可以方便地进入前子宫旁，在输尿管切除的情况下，由DE浸润（图5.11）。图5.11在膀胱子宫内膜异位症的情况下，内侧膀胱旁间隙的腹腔镜图像，其被开发为膀胱内侧入路。内侧直肠旁间隙内侧（Okabayashi’）PRS是由输尿管和肠系膜外侧和直肠内侧限制的直肠旁间隙的一半。在腹侧，它继续与外侧的参数和背部骶骨和直肠直肠间隙。这种空间解剖的效用是由于输尿管的内侧隔离，使进入后子宫旁。特别是，在其中，用下腹侧神经将输尿管和中肠向侧化，该空间的开口允许分离和骨架子宫骶和直肠阴道韧带，从而用保留神经的技术去除子宫内膜异位浸润。在输尿管广泛分离的情况下（或在输尿管解体的情况下），当需要在输尿管大部手术中进行输尿管侧移或部分切除时，对内侧输尿管间隙的认识也很重要。输尿管切除和输尿管膀胱吻合术（带或不带腰大肌吻合术）（图5.12）。和中外侧方向达到直肠骶筋膜的水平（也称为Waldeyer’s筋膜）。然后在根治直肠切除术的过程中切除筋膜。在该手术步骤中，直肠前和直肠旁间隙之间的薄而松散的骶前盆腔筋膜被直接动员并横向牵拉。该外侧部分由上下胃神经丛包围，位于骶骨的水平上，由下腹神经和腰骶交感干链的前支两侧的神经突。在这一步骤中，骶骨根部S2-S4和盆腔内脏神经被双侧识别。直肠后平面的解剖以无血管的方式发展，直截了当地将直肠周围筋膜从骶前筋膜向下分离至尾骨。骶前筋膜在中骶静脉（直接引流到腔静脉）、骶中动脉（起源于主动脉）和许多骶前动静脉吻合术的内侧；因此，必须慎重而不切开该筋膜。在这些血管上制造病变并产生重要的出血（图5.13）。直肠后间隙直肠旁间隙向骶骨凹陷处的侧视解剖，可进入直肠后间隙，打开所谓的中线综平平面。解剖在颅骨尾部直截了当地进行。直肠阴道隔（RVS）RVS从子宫直肠陷凹的底部延伸到会阴体顶部的泌尿生殖腺。它是由阴道后壁和直肠前壁插入的结缔组织来表示的，它的侧向极限是由肛门提肌所代表的。图5.12腹腔镜下内侧直肠旁（Okabayashi）间隙的观察，显示左下腹神经（LHN）、盆腔内脏神经，以及尾部、直肠阴道间隙，在去肠道的情况下发展为直肠乙状结肠的解剖。图5.13为直肠乙状结肠完全切除和切除后直肠后间隙的腹腔镜检查。详细地说，从上腹部下神经丛产生的左（LHN）和右（RHN）腹下神经。Koninckx等人。在种分类的去渗透RVS中有三种类型：(a)DE由锥形浸润性病变形成，最深部分逐渐变薄(b)在位于RVS中的病灶上方的肠的区域缩回(c)位于RVS环境中的球形病变关于手术治疗DE的主要
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