暴露策略（手术的四体结构之一，请参阅本专栏第一节）上要考虑的有：术野的范围；路径及其相关的器官、组织及其病理状态，也即抵达目标的过程。操作上考虑手术各阶段、各位置的操作需求，如挡肝的位置和方法，管道结构夹闭的需求；重点考虑需要精细操作—包括游离、缝合的位置、角度和需求。
那么，Trocar布局如何满足这些需求呢？有哪些原则？第一是三角Trocar布局。三角分别是一个视角、两个操作点。体表的三角Trocar布局投射到腔内具体的操作目标时，三点聚为一点。为了避免汇聚过程的打架，三角的各边距离需恰当。可以把它想象为平常生活中，眼睛看着两手的在操作，只是这个眼睛的角度是有限制的，两臂是直的，可以旋转，但手只有两个没有关节的手指在操作。第二是通畅，也就是操作的Trocar孔可以无阻碍的直线抵达目标，或者这个阻碍可以被恰当的处理。比如使用体位调整、器官游离、牵拉推挡、悬吊等策略，达到恰当的暴露。否则，就需要以被阻挡的部位为目标，以三角等原则，进行新的Trocar布局。视角由于30度镜的关系，是可以有限度被阻碍的。
第三是角度，恰当的操作角和视角是顺利操作的基础，可以用训练时夹豆子的角度来理解。对角度的评估应该贯彻到手术的每一步，特别是重点、难点步骤。没有具体的数据，以符合人平时的习惯为宜，而且每种操作的特点不一样，比如一般的游离就简单些，缝合当然难很多。肾部分切除的很多暴露策略就是为了是目标恰在手底下，器械和针能以最小、最容易的调整获得合适的操作角度。几何外科的概念就是针对这个问题的。
第四是恰当，包括Trocar孔数目恰当，和孔径、类型恰当。高手可以用更少的Trocar完成手术，但他/她心里把握的前提一定是手术原则，尤其是肿瘤控制这样的核心原则。多加个孔损伤不会大多少，但操作的便利程度，手术的完成度可能会差很多。所以，加Trocar时别犹豫！Trocar类型包括材质、孔径，孔径有固定孔径和可变孔径，根据操作需要选择和器械相适应的Trocar。比如计划从哪上Hem-lock、Endo-GIA，那个只需要挡一挡、协助暴露。如果把握不住，或者手术有难度，Trocar孔径就粗不就细。如果只是做观察孔，那么金属Trocar更合适，一是活瓣易清洁，二是经济性。当然如果需要做Trocar转换，观察孔要转为操作孔，那就另当别论了。第五要舒适，就是术野外面的术者可以舒适的操作这些器械，尽量避免反向操作，这相当于回头看着目标、反手进行操作。有时需要考虑术者是否右利手，但这一点最好通过训练来解决，以手术需要安排为宜。
那这些原则如何体现呢？首先是术野分区。后腹腔手术中，包括EL-RLND和EL-RNU在内，术野分布范围广。在前述原则下，我们把后腹腔术野分为三部分：腰部后腹腔、盆部后腹腔、血管旁。前两者的分界在于腰大肌，从后腹腔镜手术的角度，它像一座山。当从腋后线、12肋下的Trocar出发，直线去够输尿管的时候，腰大肌就是一个阻挡，而且无法移除。而血管旁主要是淋巴脂肪组织的清扫操作，且需遵循En-bloc的肿瘤控制原则，需在血管旁进行精细操作，而且血管的两侧、甚至四周都要做操作。因此必须要有相对应的完全视角和充分的操作角度，不受血管和其它器官的阻挡。
图22红线示经腋后线Trocar处理跨髂血管的输尿管时，腰大肌的阻挡
然后，我们以张旭教授创立的经典三Trocar布局为基础展开。内容从技术要点，Trocar孔的位置、数量选择及变化角度讲述。
该布局下，通常选择腋后线12肋下一横指、腋前线肋弓下一横指、腋中线髂嵴上一横指三个点，这个三角布局可以处理常规的上尿路手术的暴露和操作需求。三角各点的距离需恰当，张骞教授将之总结为9-9-12原则（参见本专栏第10节，图8）。
先于第一孔做切口，腋后线或腋中线的两孔均可选。为避免损伤腹膜，第一个孔应在腋中线背侧。解剖上是因为腹膜反折在腋中线稍偏腹侧一线，如果选择腋中线腹侧的切口作为一个Trocar孔，那么推荐Hasson技术，直视下操作。随着技术演变，作者所见的大多数术者都选择腋后线。这可能是因为考虑到取标本时切口扩大，以及肋弓下部分（腰部后腹腔的头侧）的有效扩开，另外腋中线Trocar是观察孔，如果切口渗血，可能会影响观察。腋后线Trocar的孔径根据手术操作需要和侧别等而定，腋前线同理。腋中线Trocar多为观察孔，如不考虑术中Trocar转换，即将该Trocar转为操作孔，那么选择10mm金属Trocar。上一节我们提到欧美有术者选择后入路，或在腋后续12肋下的近脊柱侧、骶棘肌旁，选或加Trocar，比如InderbirS.Gill。其来源可能还是基于开放手术，希望要覆盖开放手术的切口范围（图23）。
图23InderbirS.Gill肾根治术Trocar布局
现在也还有术者这么用（图24-25），但骶棘肌旁改为12mmTrocar了。除了习惯，可能的一个原因是这样可以更短的距离接近和处理肾蒂，结扎肾蒂的角度也更垂直（图26），更大的角度意味着更多的操作余地，更方便、更安全。同时接近肾蒂过程中，肾脏本身对肾蒂暴露的阻碍也小一些，而肾癌根治术的Robson原则强调尽快结扎肾蒂。当然，随着技术发展，这种阻碍显得不那么重要了。
图24骶棘肌旁Trocar布局图图25四Trocar通常会被简称为菱形布局，但各点选择和使用策略有差别图26角度变化带来操作上的便利和安全
欧美同行在这个思路下，有时甚至会在背侧设置两枚Trocar。相当于术者不需要分一个手去做协助暴露，如推开腹膜和肾脏等，而是两手对肾蒂等背侧结构进行操作（图27-29）。图27Trocar布局，辅助暴露更多的由助手完成，注意助手的手型
图28同上，近距离看该布局，注意看Trocar孔径的选择图29该布局下，是以相对垂直的角度接近肾蒂
张旭教授的三Trocar布局中有一个加第4Trocar策略，当需要协助暴露和操作时，会在腋前线、髂嵴上的适当位置加一个Trocar。这个位置还在缝合时提供更多的角度选择，这对整形和重建手术是一个非常重要的选择。有的术者则将髂嵴上的两Trocar连线，用来取标本（图30）。图30经典三Trocar的加孔策略，注意第4孔和五角星但这个第4孔位置偏尾侧，当需要在肾脏上方协助暴露和操作时，就难以满足需求。比如当分离肾脏和肾上腺之间平面遇到困难时，需要下压肾脏。这时可以选择在腋中线、肋弓下适当位置加一个Trocar，即上图的五角星位置。肾上腺肿瘤约贴近肾蒂，这个Trocar越有用。学自张骞教授。
上述的第4Trocar可以用于盆部后腹腔的操作，主要是输尿管的中下段。在EL-RNU中，中下段输尿管、膀胱的处理是Trocar布局的重点，应对的策略除了加第4Trocar外，还需将腰部的三Trocar同时向腹侧、尾侧平移[1]，以获取越过腰大肌的角度，并更接近盆部的操作目标（图31）。图31注意Trocar整体向腹侧平移2cm
但是在后腹腔途径的入路中，对盆段输尿管只能做较为简单的游离操作，缝合膀胱都是挺有挑战的，所以有的术者才选择闭合器或Hem-lock处理。当需要在该段输尿管做精细、复杂的操作时，慎重选择腹膜外入路！需要进行淋巴结清扫时，情况会更复杂。因此这一入路在肾盂癌和上段输尿管癌中采用比较恰当，有些文献认为输尿管的上2/3肿瘤可采用该入路[2]。但就如本文所述腰大肌是该入路下的一座山，特别是跨髂血管后的输尿管，会有一个向背侧“扣”的走行，有时还非常明显，上述入路难以精细处理。从完整游离肿瘤、尽早夹闭肿瘤远端输尿管、淋巴结清扫等角度，经腹途径是更合理的选择。因此，建议跨髂血管前的上段输尿管肿瘤，可考虑采用腹膜外入路。炎症等其它病理情况时类似，比如输尿管结石梗阻等导致的脓肾切除术，但因为没有肿瘤控制和缝合的问题，可以适当放宽。
EL-RLND是非常有挑战的操作，作者缺乏这方面的体会。参考文献2的通医院的吕强教授就是这方面的高手。
参考文献：1.WuG,WangT,WangJ,YuanH,CuiY,WuJ.Completeretroperitoneallaparoscopicnephroureterectomywithbladdercuffexcisionforuppertracturothelialcarcinomawithoutpatientrepositioning:asingle-centerexperience.JIntMedRes.Nov;48(11):.
2.LiP,TaoJ,DengX,QinC,ChengY,LiP,ZhangJ,CaoY,YangX,YangC,LuQ.ExtraperitonealLaparoscopicRadicalNephroureterectomyandLymphNodeDissectioninModifiedSupinePosition.Urology.Sep;:-.
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作者：程庆（医院）
编辑：王靖
审核：王冬
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