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机器人子宫根治术的适应症
年，Piver，Rutledge和Smith最初描述了五种子宫切除术治疗宫颈癌[1]。I型子宫切除术是一种筋膜外或简单的子宫切除术，适用于不侵犯淋巴管间隙的IA1期宫颈癌的治疗。在II型子宫切除术中，子宫动脉在其与输尿管的连接处被结扎，子宫动脉内侧的宫颈旁组织被切除。这样可以保存输尿管的血液供应，降低输尿管阴道瘘形成的风险。对于宫颈IA2癌，无论是否侵犯淋巴管间隙，II型根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结切除术是一种合适的治疗方法。III型根治性子宫切除术要求切除子宫动脉起点内侧的旁叶，因为它是髂内动脉的分支，切除起始处的子宫骶韧带，并进行上迷走神经切断术。Ⅲ型根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术是IB1型宫颈癌的标准治疗方法，也可用于IB2和IIA病变。根治性子宫切除术，无论是II型还是III型，也可用于治疗子宫癌伴严重宫颈受累的病例（表67.1）。在年推出机器人平台后不久，Sert和Abeler发表了第一份机器人辅助III型根治性子宫切除术的病例报告[2]。这项技术后来在一系列51名患者中得到了描述，与开放式根治性子宫切除术相比，机器人子宫切除术可以减少并发症，特别是出血，缩短住院时间[3]。此外，回顾性研究表明机器人辅助根治性子宫切除术与开放性根治性子宫切除术的生存率相当[4-6]。机器人III型根治性子宫切除术的肿瘤学适应症与开放手术相同。腹腔镜和机器人平台也需要适当的病人选择。吹气和陡峭的头低脚高体位可促进生理性心脏肺功能改变，从而导致高碳酸血症增加、心输出量降低和肺顺应性降低。因此，患有严重肺部或心脏疾病的患者可能无法忍受手术期间所需的体位。这种病人的体位也会增加眼内压和颅内压。因此，任何与颅内高压或血脑屏障破坏相关的颅内病变都是禁忌症（表67.2）。此外，对于青光眼患者，术前眼压测量应确保眼压不会升高，因为机器人手术除了已经升高的眼压外，还会导致永久性的眼损伤（图67.1）。子宫大小是微创手术的另一个禁忌症。巨大而巨大的子宫会限制视野，并且考虑到在子宫颈癌的情况下应避免筛分，子宫标本必须能够在手术结束时通过阴道送出。先前描述的禁忌症包括患者体重指数增加和广泛的既往手术史。虽然高BMI的患者确实会对膈肌重量增加和肺顺应性降低带来挑战，但我们发现，许多没有明显心肺共病的病态肥胖患者能够耐受所需的体位，并且不会增加基于肥胖程度的围手术期肺部并发症[7]。此外，腹部和骨盆内的腕式器械以及能够下降到骨盆的摄像头的手术优势实际上为肥胖患者提供了比开放式手术更高的可视性和灵活性。广泛的既往手术史也被认为是微创手术的禁忌症，但我们并不认为这是禁忌症。图67.1固定患者进行陡峭的头低脚高定位。病人的胸部被垫好，用厚布带把她固定在床上。根据患者的体重，胶带在患者身上和床上传布3-5次机器人与腹腔镜与腹式子宫根治术微创根治性子宫切除术，包括机器人和腹腔镜根治性子宫切除术，比腹式根治性子宫切除术有优势。与开放式手术相比，微创根治性子宫切除术可减少失血、降低输血率、缩短住院时间、术后并发症发生率相等或更低，以及淋巴结取样数量相等或增加[8-11]。检查机器人和传统腹腔镜的研究发现，传统腹腔镜手术与类似的术后结果相关，但手术时间更长。此外，大多数腹腔镜根治性子宫切除术仅限于体重指数在30以下的患者，而机器人论文则包括肥胖和病态肥胖患者。传统的腹腔镜手术也与较长的学习曲线有关，不能提供与机器人手术相同的人体工程学益处。与良性子宫切除术等其他外科手术相比，机器人根治性子宫切除术与传统腹腔镜手术相比，不会增加成本[11]。在唯一一项使用大型国家数据库检查机器人、腹部和腹腔镜根治性子宫切除术治疗宫颈癌的成本的研究中，作者发现腹腔镜根治性子宫切除术的平均费用为美元，而机器人根治性子宫切除术的平均成本在统计学上显著降低，为美元[11]。肿瘤结果的数据同样令人放心。一项研究显示，接受机器人子宫切除术和腹部根治性子宫切除术的患者的3年总生存率和无复发生存率没有差异[4]。一项多中心回顾性研究对名患者进行了检查，结果显示，在接受开放式或机器人根治性子宫切除术的患者中，复发或生存率没有差异，平均随访时间为34个月[12]。腹腔镜子宫切除术与开放式根治性子宫切除术也是如此，两者的复发和死亡率相似[6]。外科手术临床评估与病人咨询病史和体格检查对于确定适合机器人根治性子宫切除术的患者至关重要。在检查或影像学上显示转移性疾病的参数传播的证据，需要进行盆腔化疗或全身化疗。术前评估还应筛选前面提到的机器人手术禁忌证。应进行标准的术前评估，包括检查类型和检查。不需要肠道准备。与任何外科手术一样，患者应就机器人根治性子宫切除术的风险和益处进行知情同意讨论。标准的风险，如出血、感染和血管、神经、膀胱、输尿管和肠道损伤，应予以讨论。此外，对于机器人根治性子宫切除术，转为剖腹手术的风险、瘘管形成的风险以及短期和长期膀胱功能障碍的风险都应予以讨论。根据最终的手术病理结果，还应告知患者术后放疗的可能性。术前定位
病人被带到手术室接受全身麻醉。在诱导前，先在下肢放置顺序加压装置。然后用艾伦马镫将她定位在低位背部切开术的位置，以留出足够的空间将机器人带到床边。麻醉检查是在手术开始前进行的，目的是使外科医生重新适应病人的解剖结构，并确认是否存在会妨碍手术入路的辅助手术或骨盆侧壁疾病。当病人处于背侧切开的位置后，她被固定在手术台上，以便进行陡峭的头低脚高体位。这可以用肩垫，胸前垫上胶带或一个豆袋装置来完成。考虑到臂丛神经损伤仅依靠肩垫的风险和豆袋装置的成本，我们更喜欢使用胸垫和胶带将患者固定在床上。虽然子宫操作是机器人子宫切除术的标准操作，但对于机器人根治性子宫切除术，我们更倾向于避免肿瘤破裂，而是在阴道放置一个大的直肠扩张器（EEA-sizer），以便在阴道镜下使用。阴道内还放置了一个气体封堵器气囊，以防止结肠切除术中气腹的损失。一个foley导管也被放置在膀胱减压和降低膀胱损伤的风险。在皮肤切开前使用预防性抗生素（图67.2）。腹部入口
我们在放置口胃管吸入后，常规进入左侧上象限的手掌点（锁骨中线肋缘下方2厘米的左上象限）。这使我们能够避免术前粘连，并将成为我们的辅助端口的地点[13]。我们在切口前给皮肤注射局部麻醉剂，并用2mm的小端口进入腹部。一旦腹部被吸入，将2毫米照相机插入腹部，并对前腹壁进行腹部检查，并检查是否存在粘连疾病。另一种方法是在这个站点用无盖针头注入，并将5mm的可视性放置在直接可视化下。端口放置
总共使用五辆特洛尔。摄像机和辅助口采用两种传统的腹腔镜特洛伊，机器人手臂采用三台机器人滑车。一个12毫米的套管针放置在脐部，并作为相机端口的功能。机器人摄像机通过这个端口引入，并完成了一项完整的腹腹检查，以确定转移性疾病或粘着性疾病的任何证据，以防止端口安置。腹部或骨盆中发现的任何可疑转移性疾病的异常应进行活检，并送去冷冻切片。转移性疾病的确认应促使外科医生考虑流产手术，而不是根据临床情况进行放射治疗。腹腔镜下取下任何遇到的粘着疾病，这些疾病可以防止端口的放置或机器人无法接触。另外，机器人滑车的放置方式如下：臂1位于右上腹摄像头端口外侧8–10cm，臂2再次放置在左上腹，8-10cm横向放置在摄像头端口，镜像臂1，手臂3位于左侧下象限，刚好高于髂骨前段，距离手臂2至少8厘米。腹腔镜入路处左上象限设置10/12mm辅助口。所有的滑车都被直接可视化，所有的端口都被推进到套管套管上的厚黑线，以允许机器人手臂的最佳运动范围。然后将患者置于陡峭的头低脚高位。如果允许，我们使用30°头低脚高位。机器人被移动到位置，无论是在病人的腿之间，或在左腿在侧停靠位置。相机臂先对接。按下机械臂离合器按钮，摄像机臂的角度与特洛伊的角度对齐。一只手稳定了特洛伊，另一只手用来按下机器人手臂离合器按钮，将手臂送到特洛伊车上，夹上两翼，将机器人手臂固定在滑车上。其余三个机器人手臂以相同的方式停靠在各自的特洛尔车上（图67.3）。图67.2EEA大小器和阴道气囊。直肠端对端吻合术（EEA）的大小是放置在阴道，以便于子宫操作和协助识别颈-阴道交界处。一个气体封堵器气球被放置在手柄周围并充气以防止在阴道镜手术中气腹的损失图67.3端口布局。在脐部放置一个12毫米套管针，起到摄像端口的作用。臂1放置在右上腹部相机端口外侧8–10cm处，手臂2放置在左上腹部镜像臂1中。第3臂位于髂前棘上方的左下象限，距离第2臂至少8厘米。10/12毫米的辅助端口放置在腹腔镜入口的左上角机器人手臂对接后，机器人摄像头通过摄像头端口引入。我们在整个手术过程中使用0度摄像机。然后介绍机器人仪器。右手用单极剪刀，左手用开窗双极剪。一个钝的抓握器，如prograsp或cadiere，用于第3臂。所有的仪器都是在直接的可视化下进入腹部的。打开后腹膜和骨盆的无血管间隙
子宫由第四个机械臂操纵。抓住右侧子宫角并移到患者左侧。用单极烧灼法尽可能远地切断右侧圆韧带，腹膜切口向头部延伸，与漏斗状骨盆韧带平行。内侧脐韧带位于内侧和尾端，以便识别膀胱上动脉。腹膜就在动脉的侧面，头朝上切开。然后使用单极剪刀和开窗双极抓握器垂直于骨盆侧壁展开，直截了当地打开囊泡旁间隙，直至提肌水平。直肠旁间隙在输尿管和髂内动静脉之间垂直扩张，以类似的方式打开。膀胱旁间隙和直肠旁间隙开放后，要切除的旁肌很容易被确定为两个间隙之间的剩余组织。此时，对肿瘤向旁组织的任何延伸进行评估，作为延伸的证据，需要进行术后放疗，外科医生根据临床情况评估是否继续（图67.4）。盆腔淋巴结切除术
然后进行双侧盆腔淋巴结切除术。第四机械臂用于反射膀胱上动脉，并打开膀胱旁间隙。手术助理使用腹腔镜抓取器在骨盆边缘处收回近端腹膜，暴露整个淋巴结剥离区域。髂总动脉分叉下的淋巴结组织用开窗双极钳抓取并抬高。单极剪刀在腰大肌上开一个切口，正好位于动脉的外侧，生殖股神经从侧面活动。一旦确定了髂外动脉的表面，视情况采用钝性剥离和烧灼相结合的方法，从动脉尾端分离淋巴结组织，直到遇到旋髂深静脉。淋巴结束向内侧反射，用温和的剥离术来识别髂外静脉的表面，并使淋巴结组织从其附着在髂外静脉头端到分叉处的附着物中解放出来。在髂总动脉分叉处与旋髂深静脉交叉处的中点抓取淋巴结束。静脉被侧向推进，以进入淋巴结束和骨盆侧壁之间的空间。确定闭孔神经，用开窗双极钳夹住闭孔间隙中结束的尾端部分，并反射至内侧和头侧。侧推静脉表面，下推闭孔神经，使淋巴结束从闭孔腔中游离出来。这一过程持续进行，直到达到分叉点，标本被释放。它被放在上腹部的样本袋中，以便随后取出。左侧也是如此（图67.5和67.6）。图67.4膀胱上动脉的识别。脐正中韧带位于腹前壁。它被放置在中间和尾部的张力上，这反过来又将膀胱上动脉从内侧拉离骨盆侧壁，以便于识别输尿管剥离术
输尿管沿阔韧带内侧叶可见。将子宫动脉从其内侧附着物中分离出来，并从侧面移动到子宫动脉和子宫颈韧带的水平，以便充分显示子宫动脉的起源。注意保护输尿管的血液供应、外膜和肌层，以降低发生瘘管的风险（图67.7）。图67.5腹膜回缩。助手将腹膜向内侧缩回腹膜，以允许暴露进行淋巴结清扫术图67.6闭孔神经。通过抓住节束，头向和内侧移动，从侧面和下方推动神经，识别闭孔神经并分离淋巴束膀胱皮瓣、子宫动脉横断及子宫旁切除术
用单极烧灼法切开膀胱子宫皱襞，并向外延伸，形成膀胱皮瓣。膀胱-子宫腹膜升高，膀胱-子宫间隙通过钝性和锐利切割结合适当使用烧灼剂进入。这个间隙被进一步解剖尾端，直到膀胱被从阴道前壁上取下足够的边缘。子宫动脉起源于髂内动脉。用开窗双极钳钝性解剖切除周围组织，以分离其起源。然后用双极烧灼和切断动脉和静脉。动脉从附着在输尿管上的血管被释放出来，输尿管进一步从侧面活动。将输尿管旁组织从输尿管上剥离并移到中间。这使得Wertheim输尿管隧道暴露出来，并且通过双极凝固膀胱前子宫韧带将输尿管拔出插入膀胱（图67.8、67.9和67.10）。图67.7输尿管剥离术。输尿管从侧面反折，并从其内侧附着物剥离图67.8膀胱皮瓣。膀胱子宫腹膜升高，膀胱从宫颈和阴道剥离图67.9子宫动脉隔离。子宫动脉在起始处被隔离切断子宫卵巢韧带或肾盂漏斗韧带
此时，根据患者的年龄和临床情况，可以切断盆内韧带或子宫卵巢韧带。如果保留卵巢，则应考虑进行输卵管切除术，以降低将来患卵巢癌的风险[14]。膀胱旁间隙已被打开，输尿管再次被确认。使用单极剪刀在漏斗状骨盆韧带下方和输尿管上方的阔韧带上形成一个窗口。钝牵引是沿着漏斗盆韧带的长度延伸切口。双极烧灼后用单极剪刀切断髂漏斗韧带或子宫卵巢韧带（图67.11）。保留骶神经丛的同时切断子宫骶韧带
使用第三个机械臂将子宫前移。沿后阔韧带的切口向子宫骶韧带内侧继续。由于这是成形，包含腹下神经丛的内筋膜被从侧面切开。切开覆盖在两个子宫骶韧带之间直肠阴道间隙的腹膜，并用钝性剥离术使直肠阴道间隙发展。子宫骶骨韧带在插入阴道后壁时用双极烧灼法烧灼，主韧带的其余部分切除至骨盆侧壁（图。67.12、67.13和67.14）。阴道切除术伴上迷走神经切除术
先前放置在阴道内的EEA测量仪被用来识别颈阴道边缘。切口沿着阴道前壁在颈阴道交界处下方2-3厘米处切开，以留出足够的边缘。这个切口是用单极烧灼器做的，并沿周向继续，以释放标本。标本通过阴道取出，与先前解剖的盆腔淋巴结标本的标本袋一样（图67.15）。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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