怀孕期泌尿系结石如何治疗

怀孕期泌尿系结石如何治疗？

怀孕期泌尿系结石多采用保守性治疗。保守性治疗方案不能维持时可考虑用侵袭性治疗方法

怀孕期泌尿系结石的治疗原则

(1)保守治疗怀孕期泌尿系结石首选保守治疗，通过卧床休息、多饮水、静脉补液、止痛、止吐、抗生素等药物治疗，64%～84%的结石可自发排出，小于0.4cm的结石更容易排出，结石大于0.7cm时排出困难。对顽固性肾绞痛，有人推荐连续硬膜外阻滞(T11、L2)。怀孕期尿路β受体表达升高，故β1肾上腺素能受体阻滞剂可用于治疗怀孕期肾积水，这类药可以刺激肾盂和输尿管收缩，提高上尿路尿流率。早产是肾绞痛引起的最常见产科并发症，防治早产可选用β肾上腺素能受体激动剂，如间羟叔丁肾上腺素硫酸盐0.25mg皮下或静脉注射，能充分抑制宫缩。

(2)临时尿流改道经皮穿刺肾造瘘术(PCN)和输尿管内插入支架管治疗怀孕期尿结石引起的并发症，成功率达90%以上。在怀孕早期和中期，B超引导下经皮穿刺肾造瘘和输尿管内支架是尿路感染或肾积脓时首选治疗方法。PCN的优点为：①可用局麻、在B超引导下操作，对急性和败血症病人也安全；②立即引流尿液，行尿培养，可用敏感抗生素溶液冲洗肾盂，控制感染；③放置各种型号导管，提供日后经皮肾镜治疗结石的通道；④避免在梗阻时输尿管操作引起输尿管穿孔和加重感染；⑤必要时可经肾盂引流管冲洗，溶解尿酸结石、胱氨酸结石、鸟粪石。PCN的缺点为：①造瘘管梗阻和表面皮壳状结石形成；②感染、出血；③持续体外引流，不舒服；④怀孕晚期操作困难；⑤肾盂引流管移位、脱出。

输尿管内支架管常选用Double-J管，可在全麻或局麻下插入，最常见的并发症是支架管表面皮壳状结石形成、感染和移位。怀孕常合并高尿酸尿和吸收性高钙尿，感染时很容易引起支架管被覆结石皮壳，所以应多饮水、限制钙摄入、应用抗生素，并每3～4周更换支架管一次。

(3)输尿管镜怀孕期尿结石＜1cm时，可选择输尿管镜治疗。一般用腰麻或硬膜外麻醉即可，少数病人需在全麻下进行。硬性和软性输尿管镜都能检查全长输尿管和肾盂，由于黄体酮激素使肌肉松弛，孕妇通常不需要扩张输尿管口。输尿管末端结石可通过钳夹或套石篮取出，其他结石可用激光、气压弹道、超声等碎石，目前钬激光最常用。输尿管镜诊疗有穿孔、败血症的潜在可能，故应由有经验的泌尿外科医师小心操作，经验不足者最好不要尝试。治疗后应常规放置支架管72小时以缓解疼痛、预防尿外渗。怀孕期输尿管镜检查的禁忌症为结石大于1cm、多发结石、移植肾结石、败血症、；孤立肾是相对禁忌症。

(4)开放性手术当结石引起顽固性肾绞痛、氮质血症、败血症或孤立肾梗阻，不具备腔內泌尿外科技术或治疗失败时，可选择开放性手术。怀孕早期避免全麻，以免导致胎儿畸形。手术引起早产的发生率在怀孕早期、中期、晚期分别为6.5%、8.6%、11.9%。怀孕期母体血浆凝血因子VII、VIII、X、纤维蛋白原升高，纤溶活性降低，血液呈高凝状态；增大的子宫压迫大血管，使静脉回流速度减慢，容易发生静脉栓塞和肺动脉栓塞，怀孕晚期是正常女性的5～6倍；手术时应注意，有血栓栓塞史者，可以使用小剂量肝素。

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