肾移植术后BK病毒感染的诊治

一、BK病毒的生物学和流行病学特点

　　BK病毒属于多瘤病毒（Polyomavirus）的一个亚群，是一种无包膜的环状双链DNA病毒。BK病毒主要潜伏于肾上皮细胞和肾小管细胞内。病毒颗粒通过胞吞作用进入细胞后，释放病毒基因进入宿主细胞核，在细胞核内进行表达、复制和装配。BK病毒的复制导致宿主细胞的病变、破解，并释放出病毒子代。另外，KenanDJ等研究发现BK病毒可以选择性地与肿瘤细胞进行基因融合从而促进肿瘤的发生发展，而非正常细胞。

　　BK病毒在健康人群中普遍存在，BK病毒IgG抗体在健康人群中的阳性率为82%，BK病毒尿症在健康人群中的阳性率约为7%，而BK病毒血症在健康人群中几乎不存在。

　　肾移植术后由于免疫抑制剂的广泛应用，人体免疫状况处于低下状态，更易发展为BK病毒性肾病（BKVN），导致肾衰竭。肾移植受者BK病毒感染发生率为5.7%，BKVN的发生率约为1%～10%，50%的BKVN患者最终会发展为不可逆的移植肾功能衰竭。

二、肾移植术后BK病毒的感染机制　

　　肾移植术后，由于免疫抑制剂的大量应用，机体处于免疫低下状态，更容易感染BK病毒。肾移植术后BK病毒感染可分为三个阶段，即BK病毒尿症、BK病毒血症和BKVN。BK病毒最先潜伏于肾小管上皮细胞进入尿液，称为BK病毒尿症。随后，BK病毒破坏肾小管毛细血管进入血液，形成BK病毒血症。最后，BK病毒进一步破坏移植肾组织导致肾小管萎缩和间质纤维化，发展为BKVN。

三、肾移植术后BK病毒的感染时间　

　　研究报道，肾移植术后BK病毒尿症的发生时间是术后2个月，BK病毒血症发生的时间是术后3个月，而BKVN的确诊时间是术后3～10个月。从BK病毒尿症发展成BKVN是一个疾病不断递进的过程，因此早期诊断和治疗就变得尤为重要。研究报道，肾移植术后BK病毒尿症、BK病毒血症、BKVN的发生率分别为46.5%、14.0%和2.3%，比早期的研究略有降低。但是，Boran等研究认为远期（＞5年）BK病毒感染与近期（5年内）并无统计学差异（5.0%vs　6.6%，P＞0.05）。

四、肾移植术后BK病毒感染的危险因素　

　　BK病毒感染危险因素包括病毒生物体、移植受者、移植过程和免疫抑制等诸多方面的因素。研究发现BK病毒血清阳性的供体移植入BK病毒血清阴性的受体后，BKVN的发生率明显上升。移植肾冷缺血时间、肾移植手术中输尿管支架的置入是BK病毒激活的危险因素。肾移植术后免疫抑制剂的使用方案也是BKVN发生的危险因素。研究发现，当他克莫司浓度＞8μg/L时BK病毒激活的危险性增加，他克莫司－霉酚酸酯－强的松三联疗法的危险度明显提高。但是，应用环孢素或不适用霉酚酸酯的患者也有BK病毒激活的现象。另外，Velioglu等研究发现BKV-DNA阳性的肾移植患者淋巴细胞计数显著降低（P＝0.），并且与首次BK病毒滴度呈负相关（r＝－0.；P＝0.）。

五、肾移植术后BK病毒感染及BKVN的检测与诊断　

　　（1）BK病毒感染的临床表现　

　　绝大多数的BK病毒感染并没有明显的临床症状。即便出现临床症状，也无明显特异性。主要表现为持续的血肌酐升高，少数可有低热不适、呕吐、呼吸道症状、一过性肝功能损害、一过性膀胱炎等。BKVN导致输尿管狭窄和梗阻，多半是BK病毒侵犯尿路上皮细胞导致输尿管溃疡、坏死所致。

　　（2）BK病毒的实验室检查　

　　定量PCr检测尿液或血中BK病毒DNA是首选，穿刺活检是BKVN诊断的金标准，其他检测方法如流式细胞术则可有助于诊断和排除其他疾病。 　　

　　①尿细胞学检查　

　　Decoy细胞来自BK病毒感染的肾小管上皮及尿路移行细胞，核内承载BK病毒包涵体。尿液中出现Decoy细胞是BK病毒感染的主要特点之一。巴士染色是检测尿中Decoy细胞的经典方法，尿液标本涂片中发现Decoy细胞＞5个／高倍视野即可诊断为BK病毒尿症。然而，Decoy细胞检测阳性指标并不能作为BK病毒感染的依据，因为其阳性预测值不足12%。但是，Decoy细胞检测却可以作为BK病毒感染的早期筛查方法，因为Decoy细胞检测的敏感性及阴性预测值88.6%和98.5%。同时，尿液Decoy细胞检测也是一种非常经济实用的筛查方法。

　　②定量PCr检测　

　　实时荧光定量聚合酶链反应（PCr）检测肾移植受者尿液或血液中的BK病毒载量是目前诊断BK病毒感染的主要方法。研究发现BK病毒定量检测敏感度、特异度阳性预测值和阴性预测值分别为96.3%、90.3%、31.5%和99.8%。

　　研究发现肾移植术后BKVN的发生与尿液或血清中BK病毒DNA载量有密切的关系。Hirsch等报道，当尿液BK病毒DNA载量＞1.0×10^7拷贝/ml且血清BK病毒DNA载量＞1.0×10^4拷贝/ml时，患者极易发生BKVN；而Viscount等的标准为尿液BK病毒DNA载量＞2.7×10^7拷贝/ml且血清BK病毒DNA载量＞1.6×10^4拷贝/ml。这可能是由于不同实验室对引物选择和PCr分析技术均存在较大差别，使得不同实验室的结果不具备可比性。另外，研究发现与尿液BK病毒DNA载量相比，血清BK病毒DNA载量的检测更有临床意义。YoonSH等的研究结果表明：当血清BK病毒DNA载量升高至拷贝/ml时，BKVN的敏感度和特异度高达89%和94.6%。

　　③移植肾活检　

　　移植肾活检是诊断BKVN的金标准，尤其是对血肌酐无明显诱因升高并且BK病毒血症阴性的患者。

　　但是，由于BKVN的病变部位呈多灶性、随机分布，移植肾的活检常常出现假阴性的结果。目前，对于诊断BKVN进行穿刺活检的时机分为两种：①当检测到BK病毒血症时即应进行移植肾组织活检；②在病毒血症同时合并血清肌酐升高，或降低免疫抑制剂剂量后病毒血症仍持续波动较高水平时再次进行组织活检。

　　④流式细胞术　

　　BK病毒经肾小管上皮细胞侵入血管，引起病毒血症的同时，直接或间接激活CD3＋T淋巴细胞，启动细胞免疫应答。然而，肾移植受者术后经常大剂量使用免疫制剂，给淋巴细胞的检测带来很多困难。研究发现，尿液BK病毒DNA载量＞1.0×10^6拷贝/ml且CD3＋T淋巴细胞比例＜20%的肾移植受者极易发展为BKVN，而CD3＋T比例更高时更倾向于发生急性排斥反应。但是，该方法仍需大样本前瞻性对照研究来进一步证实。

　　⑤尿液VP1mRNA检测　

　　VP1蛋白是BK病毒包壳蛋白的组成之一，具有高度的保守性。VP1mRNA检测一度成为诊断BKVN的一项无创检查方法，因为其敏感性和特异性均＞90%。然而，此项检测方法成本高，操作难度大，难以实现临床应用。并且，在后续的研究发现，在BKVN的诊断方面，尿液VP1mRNA的检测并不优于血清BK病毒的DNA检测。

　　⑥BK病毒特异性免疫应答　

　　酶联免疫斑点技术（EliS-pot）是细胞免疫应答检测的重要手段，可以有效检测在BK病毒感染中发挥主要免疫应答的IFN-γ＋T细胞的数量。Mutlu等研究报道BKVN患者中BKV-DNA载量与BKV特异性CD4＋T细胞反应呈负相关（P＜0.05），并且术后进行BKV特异性CD4＋T细胞反应的监测较术前更有意义。

　　综上，当肾移植受者出现BKVN相关临床症状，同时发现尿中Decoy细胞（＋）、BK病毒尿症（＋）、BK病毒血症（＋）时行活检穿刺发现BK病毒包涵体时可确诊BKVN。

六、BKVN的预防与治疗

　　（1）BKVN的预防　

　　目前，BKVN尚缺乏有效的治疗方法。Gabardi等研究发现HMG-CoA限速酶阻断剂普伐他汀能在体外能有效阻断BK病毒在肾小管上皮细胞的传播，但是在体内并不能有效预防BKVN的发生（28.1%vs　41.7%，P＝0.）。另外，左氧氟沙星能否有效预防BK病毒感染的发生仍存在争议。因此，实时动态监测并及时准确地进行病情评估是预防BKVN发生的重要手段。但是，哪项指标在BKVN的诊断上更为敏感和特异性有待进一步研究，而何时进行BK病毒的检测一直存在激烈的争议。欧美肾移植领域BK病毒防治指南认为，肾移植术后每3个月对BK病毒尿症的患者进行检测能够有效提高BKVN的诊断率。而全球肾脏病组织则推荐肾移植术后早期（3～6个月）的患者应该每月进行一次BK病毒血症的检测，而此后的6～12个月则每3个月或在出现无法解释的血肌酐升高、急性排斥反应时进行BK病毒血症的检测。

　　（2）BKVN的治疗　

　　免疫抑制剂减量是BK病毒感染治疗的基础，辅以其他措施如抗病毒药物可以协助清除血液中BK病毒、降低移植排斥的风险。

　　①适当减少免疫抑制药物　

　　对于已确诊的BKVN的肾移植受者，降低免疫抑制剂量作为首选治疗措施。其方案是立即停止霉酚酸酯或硫唑嘌呤，同时将免疫抑制剂剂量降低为25%～50%。减量后，免疫抑制药的药物谷浓度应维持Tac＜6ng/ml或CsA在～ng/ml甚至更低。研究发现单独降低免疫抑制剂后，移植物丢失系数大为降低，并且干预治疗组受者1年移植物存活率明显高于未干预治疗组（P＝0.03），BKVN治愈率＞70%。但是，免疫抑制剂减量对移植肾5年存活率无明显影响，并且在减量过程中要警惕急性排斥反应的发生。

　　②更换免疫抑制剂方案　

　　虽然过半的移植中心选择将原有的抑制剂剂量减半，但是免疫抑制剂的更换也比较常见。Tac转为CsA是一种常见的免疫抑制剂转换方案，因为在联用MMF时，CsA比Tac有更低的BK病毒感染发生率。另外，把钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）转化为西罗莫司（SRL）后能有效降低BKVN患者血清和尿液中BK病毒的DNA载量，并减少移植肾丢失率。但是，SRL的使用会引起部分患者蛋白尿的发生，需要引起警惕。

　　③抗病毒治疗　

　　西多福韦是最早应用于BKVN治疗的抗病毒药物。但是，最近的一项研究报道免疫抑制剂减量联不联合西多福韦对病毒清除率和移植肾存活率均无明显差别。另一方面，西多福韦的肾毒性也是限制其临床应用的一大因素。

　　来氟米特是一种抗炎药物，同时具有免疫抑制和抗病毒特性，因此被用于治疗BKVN。研究发现停用MMF后，低剂量CNI联合来氟米特能有效清除血清BK病毒的DNA载量并获得稳定的移植肾功能（12／13，92.3%）。但是，仍需更大规模的前瞻性病例对照研究来证实。此外，来氟米特具有一定的肝毒性，需定期检测肝功能以防发生肝功能衰竭。

　　④BKVN后移植物丢失的再次移植　

　　目前认为，BKVN导致的移植肾丢失并非再次移植的禁忌证，再次移植不失为BKVN后移植物丢失的治疗方法之一。但是，前提是在再次移植前明确无明显BK病毒的活动，在移植后尽量避免使用过强的免疫抑制剂。Womer等报道了2例BKVN导致的移植物失功而行再次肾移植的案例，手术切除了无功能肾，术后移植肾功能稳定。

　　⑤其他治疗方法　

　　静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）包含有抗外源性抗原、病毒和细菌的抗体，被广泛应用于各种病毒和细菌感染。研究报道对4例血清BK病毒DNA持续阳性的患者在免疫抑制剂减量的基础上给予2g/kgIVIG治疗，结果发现4例患者血清BK病毒DNA全部转阴。Vu研究报道IVIG不仅能有效清除BK病毒血症（90%，27／30），还能提高移植肾／人1年存活率（96.7%／%）。

　　氟喹诺酮类抗生素在体内通过抑制BK病毒largeT抗原的表达和细胞酶的形成抑制BK病毒复制。研究发现，肾移植术后口服环丙沙星（mg，2次/d）30d能有效降低BK病毒感染的发生。但是，其远期疗效仍待进一步观察。

本文摘编于《肾移植术后BK病毒感染的诊治进展》，仅供交流分享，完整、准确内容请查阅原文。

原文作者：王垒　彭贵主　王彦峰

作者单位：医院／武汉大学肝胆疾病研究院／武汉大学移植医学中心／移植医学技术湖北省重点实验室

原文来源：武汉大学学报（医学版）年7月第37卷第4期